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勉縣新農合管理辦法實施細則
    

           

勉縣新型農村合作醫療管理辦法

實施細則(2012)

 

    依據漢中市新農合管委會辦公室、市衛生局《關于認真

學習貫徹陝合療組發〔20114號文做好2012年新農合工作

的通知》及《勉縣新型農村合作醫療實施管理辦法》,結合

勉縣實際情況,制定《勉縣新型農村合作醫療管理辦法實施

細則(2012)》。

    一、報銷模式

       1、根據上級文件精神,新農合報銷模式爲住院統籌報銷、

    門診統籌和特殊慢性病門診定額報銷、特殊大病補助,不再

    設定其他報銷模式。

    2住院統籌報銷采用單病種定額付費和非單病種按比例

報銷兩種模式,所有本縣定點醫療機構均采用直通車

式報銷。單病種定額付費的報銷標准及管理按照漢中市新農

管委會辦公室、市衛生局印發的《漢中市新農合單病種定額付

費管理標准(2010)》(漢合療辦發〔20106號)及《市新

農合管委會辦公室市衛生局關于進一步加強單病種定額付費管

理的意見》(漢合療辦發〔201012號)的要求執行,如遇

更,另行通知。

    二、基金分配

    2012年人均籌資300元,提取風險金後,人均65元設爲門

診報銷基金,其余基金全部用于住院統籌報銷和特殊大病補助。

    三、門診統籌及特殊慢性病門診定額報銷

    門診報銷基金用于門診統籌和特殊慢性病門診定額報銷。

特殊慢性病門診定額的最高限額調整爲:I1.5萬元人年,

II2500人·年。特殊慢性病門診定額報銷仍按原規定執

行,如有變更另行發文。

    四、非單病種住院統籌報銷

    ()市內定點醫療機構住院統籌報銷

    1、起付線:縣境內一級定點醫院(含未評定等級但執行一

級醫院收費標准的醫院,下同)100元;縣境內二級甲等綜合

醫院起付線爲300元,中醫院及其他二級醫院(含未評定等級但

執行二級醫院收費標准的醫院,下同)起付線爲250元;縣境外

市內二級綜合醫院爲400元;縣境外市內中醫院及其他二級醫

院爲350元;市內三級醫院1200元;14周歲及以下患者,按上

60%執行。

    2、報銷比例:縣境內一級醫療機構報銷比例爲可報銷範圍

內費用(總醫藥費用減去起付線及自費部分,下同)× 90 %(含

中醫藥提高報銷比例,下同);縣境內二級定點醫療機構爲可報

銷範圍內費用× 80%;縣外市內二級定點醫療機構爲可報銷範圍

內費用×70%;市內三級定點醫療機構爲可報銷範圍內費用×60%

    ()省級定點醫療機構住院統籌報銷

    1、省級新農合定點醫院取消起報點設起付線,省級三級定點

醫院起付線爲2000元;省級二級醫院起付線1000元;14周歲及以

下患者,按上述60%執行。

    2、報銷比例:省級定點醫院實施三級收費標准的報銷比例爲

50%(含中醫藥提高報銷比例);省級定點醫院實施二級收費標准

的報銷比例爲60%(含中醫藥提高報銷比例)。

    ()縣境外非定點醫療機構住院統籌報銷

 

        轉到縣境外非定點醫療機構住院或外出務工、探親等患病

 

    確需住院治療,轉(住)院前(急危重症患者入院後一周內)向

 

    戶口所在地鄉鎮衛生院登記備案,方可享受報銷,否則不予報銷。

 

    出院後3月內(逾期不予報銷)憑外出證明、相關報銷資料交戶口所

 

    在地鄉鎮衛生院辦理報銷手續,實施現場補助,補助費用由鄉鎮

 

    衛生院墊支,鄉鎮衛生院按月彙總同本院住院報銷一並上報。省

 

    外醫療機構住院的,起付線按照所住醫院等級參照省內同級定點

 

    醫院執行,報銷比例按同級別定點醫院降低5個百分點。省市內

 

    非定點醫療機構住院的,起付線按醫院級別參照執行,報銷比例

 

    按同級別定點醫院降低5個百分點。

 

       ()關于保底報銷的問題

    患者在新農合定點醫療機構住院發生的醫藥合規費用超過起

付線者,實行保底報銷。保底報銷比例爲25%,即在按報銷方案計

算後,如果參合農民實際報銷所得金額低于住院醫藥總費用的25%

則按住院醫藥總費用的25%給予報銷。

    ()費用控制相關規定  

    1、非單病種住院患者使用乙類藥品、大型檢查、特殊治療、

特殊材料執行醫院審批制度,須經患者簽字同意後方可實施,否

則費用由定點醫療機構負擔。危急重患者可先檢查或治療但需在

3個有效工作日內補辦審批手續。核銷時遵照:經審批使用的特

殊治療費用全部納入報銷;經審批使用的單個特殊材料在5000

及以下的全部納入報銷;5000元以上的單個特殊材料按60%納入報

銷;單項檢查在100元及以下的費用全部納入報銷;費用在100

以上的按70%納入報銷。大型檢查指百元以上(含百元)的檢查。

特殊材料含患者需安裝使用的人工器官、體內置放材料及省物價

部門規定的可行單獨收費的一次性醫用材料等;特殊治療含各種

透析、體外碎石、放、化療、深部熱療等治療。  

    2、二級及以上定點醫療機構使用《陝西省基本醫療保險、

工傷保險和生育保險藥品目錄(2010)》,其他新農合定點醫

療機構使用《陝西省新型農村合作醫療基本藥物目錄(2008版、

試行)》、《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部

分)(2009版)》和《陝西省基本藥物增補目錄(試行)》(陝

衛藥發[2010]356號)共同組成的全省新農合報銷藥物目錄

目錄所涉及藥物全部納入新農合報銷範圍。患者病情必須的兒科

藥品不受上述目錄的限制,納入可報銷範圍。新農合定點醫院經

藥監、物價等部門批准,具有合法手續的醫院制劑,報市縣合療

辦備案後納入新農合藥品目錄。參合患者藥品使用必須遵循陝衛

醫發[2004]247號《陝西省抗菌藥物合理使用指導原則》等相關

行業規定標准。藥品相關比例指標以每所醫療機構一個自然月爲

統計周期。住院患者藥品費用占醫療總費用的比例:一級醫療機

構控制在60%以下,二級醫療機構控制在45%以下,三級醫療機構

控制在38%以下;經協商患者同意使用的自費藥品(《用藥目錄》

以外的藥品,患者全額自費)不能超過藥品總費用的5%,超過予

以扣除。

    3、癌症病人、腎功能衰竭病人藥品費用全部納入報銷範圍。

    4、靜脈輸注高氧液的費用新農合基金不予支付。

    5、參合患者住院治療期間,因條件所限需到其他醫療機構

查或門診治療的,由治療醫院主管院長審批後,其費用納入所

院費用按規定予以報銷,否則費用自理。危急重患者可先檢

療但需在3個有效工作日內補辦審批手續。

    6、急診搶救病人24小時內轉入住院後,急診搶救時發生搶

費用納入住院報銷範圍。    

        7、患者出院因病情需要帶藥的,不超過3日量。

       8、人()均住院費用控制:定點醫療機構實行人()均住

院費用控制,具體遵照勉衛生發〔201135號文件及勉合醫辦發

201118號文件執行。

    五、關于封頂線

    2012年參合人員醫療費用累計報銷封頂線爲每人每年15

元,實行以個人爲單位封頂,戶內不通用,其中住院報銷封頂

線爲每人每年13萬元。對達到封頂線的個人,年度內不得再享

受住院統籌報銷和特殊慢性病門診定額報銷,也不再享受二次

補償及使用新農合基金的任何報銷政策。特殊大病的住院報銷,

可突破新農合報銷封頂線後再進入特殊大病住院報銷基金予以

報銷。

    六、關于特殊大病報銷

    014歲兒童兩病(白血病、先天性心髒病)、耐藥性結核

病、重症精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病等特殊大病按照

全省統一的診療方案實施單病種管理。其中,014歲兒童兩病

的住院報銷執行陝衛合〔2011236號文件,其余特殊大病的住

院報銷按原政策報銷,待省上方案出台後遵照執行。

    七、其他問題的處理

    1、參合患者住院發生費用納入可報銷範圍的費用(除去《漢中

市新農合不予報銷費用的項目的暫行規定》及特殊材料、大型檢查

自費部分、自費藥品等自費費用)不滿起付線標准的,不予報銷。

    2、二次補償:年終根據合療基金使用情況報上級批准後,

定是否進行二次補償。

    3、參合農民在參合期間因婚配原因,戶籍在省內由甲縣遷

往乙縣者,由遷出縣新農合經辦中心向遷入縣新農合經辦中心開

具證明(注明本人年度繳費及醫藥費用報銷情況),在遷入縣新

農合經辦中心辦注冊登記,年度內享受遷入縣參合農民同等醫藥

費用報銷待遇。

    4、參合農民中年齡8089歲,9099歲、100歲以上老人

在各級定點醫療機構住院的,達到起付線以上且符合新農合報銷

範圍內費用分別按80%90%100%給予報銷。 8089歲老人在

一級定點醫療機構住院按90%報銷。

    5、新生兒費用報銷:新生兒可隨參合母親享受有效年度新

農合各項報銷。享受時間從出生之日起至當年1231日止。下

年度必須以家庭成員身份參加新農合,方可繼續享受新農合各

項報銷。新生兒住院統籌報銷只包括住院、診療、檢查、藥品

等基本醫療費用,不包含生活(奶粉、尿不濕等)及與生活相關

(寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎

毛紀念品等)和預防保健類的其他費用。新生兒隨參合母親享受

新農合報銷與參合母親分別計算,個人全年封頂線爲每人每年

15萬元,其中住院封頂線也爲每人每年13萬元。新生兒住院統

籌報銷需遵循起付線的相關規定。實行新農合網絡結算的,需

到我縣新農合辦公室進行新生兒補登記。

    6、參合患者在定點醫療機構住院實施腫瘤化療、放療費用

可按照特殊慢性病Ⅰ類定額標准執行報銷,也可累計療程費用

按住院報銷,患者只負擔一次起付線。選哪種辦法由參合患者

選擇決定,但二者僅執行一種。

    7、各定點醫療機構在接診參合住院患者時,要認真核對患

者身份,是否整戶參加了合作醫療。患者家庭住址詳細登記到鄉

鎮、村、組,因鄉鎮、行政村合並的,應詳細記錄合並前後的鄉

鎮、行政村組名,以利于核查患者身份。

    8、參合農民每年享受醫藥費報銷統籌有效期爲當年元月1

1231。涉及跨年度住院的依照後一年相關規定報銷。

    9、新農合不予報銷的相關項目執行漢合療辦發[2008]10號文

件相關規定。

   10、關于外傷的報銷辦法:參合患者因外傷(中毒)住院,

接診醫師填寫“勉縣新農合患者外傷(中毒)情況調查表”,交患

者或家屬到戶口所在地村委會、鄉鎮政府簽署意見(加蓋公章並簽

名),先行公示,無異議後按程序報銷。

   11、參合患者住院費用已由城鎮職工或居民醫療保險報銷的,

新農合不再報銷。

   12、在非法醫療機構就診(住院、門診)發生的費用,一律

不予報銷。

   13、參合農民需留存住院報銷相關資料的,出院時,由診治

醫療機構負責提供複印,一旦提交縣合療經辦中心,概不提供相

關資料。

    八、住院分娩

    按《漢中市衛生局、市新農合管委會辦公室關于調整農村孕

産婦免費住院分娩補助項目補助標准的通知》(漢衛發〔2010

30號)文件辦理,如有變更另行通知,非單病種按照新農合的

非單報銷政策報銷。

    九、單病種定額付費模式相關規定

    1、涉及雙側手術治療而《標准》未注明的,最高限額和補

助標准均按1.4倍計算。

    2、單病種涉及同一切口兩個手術的,單病種最高限額加收

第二手術費的60%,補助標准不變。實行新農合網絡結算的,遇

到單病種同一切口兩個手術的病例,及時與我縣新農合經辦中

心聯系,添加具體單病種分型。

    3、單病種實際住院費用未達到包幹費用60%,按非單病種

報銷。

    4住院費用定額包幹標准中不包括血液、血液制品費用。

經醫療機構管理部門審批使用血液及其制品(含輸血前檢查費)

的,其費用全部納入報銷,報銷比例按各醫院級別參照非單比例

報銷。血液及其制品費用不影響該單病種最高限額。

    十、報銷所需材料

    1、合作醫療證原件和本人身份證明(合作醫療證複印首頁、

參合人口頁、繳款頁、本次住院統籌報銷填寫後的報銷登記頁,

戶口本複印戶主及患者頁,18-60周歲需提供身份證複印件)

    2、住院證、轉院證明、診斷證明、住院分娩的需提供有效的准

證明原件及複印件。

    3、完整的住院病曆複印件。

    4、住院費用發票(醫保附聯)原件。

    5、新農合複式處方核報聯和費用明細清單。

    6、需要審批的相關審批材料(縣合療辦統一監制的審批單)

特殊材料的産品合格證複印件。

    7、縣合療辦規定的其他材料。

 
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